Das Delir – eine unterschätzte kognitive Störung

Kognitive Schwierigkeiten entwickeln sich schleichend über einen längeren Zeitraum. Die Person vergisst zwar Termine, vergisst aber nie (und ist oft auch nicht verwirrt), wer und wo sie war. Sie hat auch keine ungewöhnlichen oder schnellen Veränderungen des Bewusstseins oder der Konzentrationsfähigkeit erlebt. Wäre dies der Fall gewesen, hätten diese Symptome darauf hindeuten können, dass sie sich in einem Delirium befand, wie es bei vielen Pflegeheimbewohnern im Alter von 75 Jahren und älter der Fall ist.

Doch was ist ein Delirium?

Das Delirium ist durch zwei Hauptsymptome gekennzeichnet: Bewusstseinsstörungen und Veränderungen der kognitiven Funktionen, insbesondere der Aufmerksamkeit. Diese Symptome entwickeln sich rasch (innerhalb von Stunden oder Tagen) und schwanken innerhalb von 24 Stunden. Die Bewusstseinsstörung äußert sich in einer verminderten Wahrnehmung der äußeren Umgebung; die betroffene Person kann wie betäubt wirken oder sich scheinbar auf intern erzeugte Reize wie mentale Bilder konzentrieren. Zu den Aufmerksamkeitsproblemen können Schwierigkeiten gehören, sich auf äußere Reize zu konzentrieren, sowie Probleme, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten und zu verlagern. Eine Person im Delirium kann Schwierigkeiten haben, eine Frage zu verstehen oder ihre Aufmerksamkeit auf eine neue Frage zu lenken, während sie sich auf die vorherige Frage konzentriert. Es kann aber auch sein, dass die Person abgelenkt ist und keiner Frage ihre Aufmerksamkeit schenken kann.

Diese Aufmerksamkeitsprobleme können es dem Arzt erschweren, den Patienten im Delirium zu befragen; der Arzt muss aus dem Verhalten und den ungewöhnlichen Reaktionen auf den Geisteszustand des Patienten schließen und dann Informationen von Familienmitgliedern oder Freunden einholen. Die Diagnosekriterien des DSM-IV-TR sind nachstehend zusammengefasst:

• Bewusstseinsstörung, d. h. verminderte Klarheit in der Wahrnehmung der Umwelt) mit verminderter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten oder zu verändern
• Eine kognitive Veränderung (z.B. Gedächtnisverlust, Desorientierung, Sprachstörungen) oder die Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung, die nicht eindeutig durch eine bestehende, diagnostizierte oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann
• Die Störung entwickelt sich über einen kurzen Zeitraum (in der Regel Stunden bis Tage) und schwankt im Tagesverlauf

Aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung oder der Laborergebnisse gibt es Hinweise darauf, dass die Symptome auf folgende Ursachen zurückzuführen sind:

• Medikation
• allgemeiner Gesundheitszustand
• Vergiftung durch Rauschmittel (Substanzintoxikation)
• während oder kurz nach einem Entzug

Im Delirium können die Betroffenen auch desorientiert sein und nicht mehr wissen, wo sie sich befinden oder welche Uhrzeit, welcher Tag oder welches Jahr gerade ist. In selteneren Fällen wissen Menschen im Delirium auch nicht mehr, wer sie sind. Außerdem kann es ihnen schwer fallen, klar zu sprechen, Gegenstände zu benennen oder zu schreiben. Der Inhalt ihrer Sprache kann dem einer Person in einer manischen Episode ähneln: gehetzt und sinnlos oder von einem Thema zum anderen springend.

Menschen im Delirium können auch Wahrnehmungsveränderungen erleben, wie z.B:

• Fehlinterpretationen: Richtige Wahrnehmung eines Sinnesreizes, dessen Bedeutung aber falsch interpretiert wird, z.B. richtiges Erkennen des Geruchs von Rauch, der aber fälschlicherweise einem lodernden Feuer und nicht einem erloschenen Streichholz zugeordnet wird.
• Illusionen: Falsche Wahrnehmung eines Objekts, z. B. wenn die Form einer auf dem Boden liegenden Hose für einen Hund gehalten wird
• Halluzinationen: Jemanden oder etwas sehen oder hören, das in Wirklichkeit nicht da ist

Die Wahrnehmungsstörungen sind meist visueller Art. Menschen im Wahn können glauben, dass ihre Wahrnehmungserfahrungen real sind und sich entsprechend verhalten. Halluzinationen, die bedrohlich sind, können sie in Angst versetzen, und sie können mit Angriffen auf andere reagieren. Manchmal verletzen sich Menschen im Delirium als Reaktion auf ihre veränderten Wahrnehmungen, und ihr Verhalten kann bizarr erscheinen. Aufgrund der Wahrnehmungsschwierigkeiten sind diese Personen oft nicht bereit, sich behandeln zu lassen.

Menschen im Delirium können auch Probleme mit ihrem Schlafzyklus haben oder körperlich unruhig und erregt sein. In diesem Zustand sind die Betroffenen anfälliger für Wahrnehmungsveränderungen. Andererseits können die Betroffenen auch das gegenteilige Verhaltensmuster zeigen: Sie werden träge und sind körperlich weniger aktiv; die Wahrscheinlichkeit von Wahrnehmungsstörungen ist dann geringer. Innerhalb von 24 Stunden kann eine Person zwischen diesen beiden Mustern wechseln. Die Emotionen können von Hochstimmung und Euphorie bis hin zu Depression, Angst, Ängstlichkeit und Apathie reichen.

Ein Delirium tritt am häufigsten bei älteren Menschen, bei Patienten im Endstadium und bei Patienten nach einer Operation auf. Es ist noch nicht bekannt, warum diese Gruppen häufiger an einem Delirium erkranken, aber es könnte auf alterungsbedingte neurologische Veränderungen zurückzuführen sein, die ältere Menschen anfälliger für ein Delirium machen. Mehr dazu im Datenblatt am Ende des Learning.

Die Symptome eines Delirs können auch bei anderen Erkrankungen auftreten, was eine endgültige (oder auch nur vorläufige) Diagnose erschweren kann. Folgende Symptome können denen eines Delirs ähnlich sein:

• Psychotische Symptome: Bei einer Schizophrenie oder einer affektiven Störung mit psychotischen Merkmalen sind psychotische Elemente (d. h. Wahnvorstellungen und Halluzinationen) häufig ein integraler Bestandteil der Symptome der Störung. Im Gegensatz dazu sind die psychotischen Aspekte der Symptome bei einem Wahn nicht so systematisch.
• Stimmungs-, Angst- oder dissoziative Symptome: Bei Stimmungs-, Angst- oder dissoziativen Störungen sind die Symptome von Angst, Angstzuständen oder Dissoziation relativ stabil und schwanken in der Regel nicht mit den kognitiven Symptomen. Im Gegensatz dazu schwanken die Symptome von Angst, Furcht und Dissoziation bei Delirien eher mit den kognitiven Symptomen, und Aufmerksamkeitsprobleme stehen im Vordergrund.

Wenn der Arzt den begründeten Verdacht hat, dass die Symptome auf eine Erkrankung oder den Konsum von Drogen zurückzuführen sind, wird die Diagnose Delirium vorläufig gestellt, bis körperliche Untersuchungen oder Labortests durchgeführt wurden. Darüber hinaus sollte der Arzt bei der Diagnose eines Delirs bei Personen aus einem anderen Kulturkreis oder mit einem anderen Hintergrund Vorsicht walten lassen. Solche Personen können auf die Fragen des Arztes in einer Weise reagieren, die auf ein Delirium hindeutet, aber der Arzt sollte abwägen, ob die Kultur oder der Hintergrund der Person zusammen mit Angst oder Symptomen anderer Störungen die offensichtlichen kognitiven Schwierigkeiten besser erklären könnten.

Delirium als Nebenwirkung

Ein Delirium kann durch die Einnahme einer Substanz, z.B. Alkohol oder verschriebene Medikamente, oder durch eine Krankheit, z.B. eine Infektion, verursacht werden. Sehen wir uns diese Nebenwirkungen genauer an.

Medikamenten- und Drogenkonsum

Ein Delirium kann durch die Wirkung einer psychoaktiven Substanz wie Alkohol oder Medikamente oder durch den Entzug einer solchen Substanz verursacht werden. Nach dem DSM-IV-TR gilt eine Intoxikation oder ein Entzug nur dann als Ursache eines Delirs, wenn die Symptome deutlich schwerer sind als die, die normalerweise bei einer solchen Intoxikation oder einem solchen Entzug auftreten. Die Symptome müssen so schwerwiegend sein, dass sie mehr Aufmerksamkeit und Behandlung erfordern als bei einer Person, die die betreffende Substanz konsumiert hat. Wenn die Symptome nicht schwerwiegend genug sind, um die für die Diagnose eines Delirs erforderliche Schwere zu erreichen, ist die angemessene Diagnose eine substanzbezogene Störung, entweder Intoxikation oder Entzug.

• Delirium durch Rausch: Wenn ein Rausch ein Delirium auslöst, liegt zwischen der Einnahme der Substanz und dem Auftreten der Delirsymptome nur eine kurze Zeitspanne: Minuten bis Stunden. Bei älteren Erwachsenen tritt das Delirium häufig nach der Einnahme von Medikamenten auf, die vom Arzt verordnet wurden: Es gibt wissenschaftliche Belege dafür, dass bis zu 20 % der älteren Menschen potenziell ungeeignete Medikamente verschrieben werden, die unnötige Nebenwirkungen haben und in Wechselwirkung mit anderen Medikamenten Kognition und Stimmung beeinträchtigen können. In den meisten Fällen hört das Delirium auf, wenn der Rausch vorbei ist. Es gibt jedoch Ausnahmen: Einige Substanzen, wie z. B. PCP, können ein länger anhaltendes Delirium verursachen. Außerdem können bei manchen Menschen die Symptome eines Deliriums auch dann noch auftreten, wenn sie nicht mehr unter dem Einfluss einer berauschenden Substanz stehen.
• Entzugsdelir: Manchmal kann ein chronischer Konsument einer Substanz wie Alkohol oder Hypnotika nach dem Absetzen der Substanz in ein Delirium fallen. Tatsächlich tritt ein deliranter Zustand durch den Entzug nach einer Alkoholabhängigkeit auf. Je nach Person und Substanz können die Symptome des Delirs von einigen Stunden bis zu 2 bis 4 Wochen anhalten. Die Diagnose eines Delirs wird nur dann gestellt, wenn die kognitiven Probleme im Zusammenhang mit dem Entzug deutlich schwerwiegender sind als bei einem Entzug der Substanz üblich und wenn die Symptome die Aufmerksamkeit von medizinischem oder psychologischem Fachpersonal erfordern.

Allgemeiner Gesundheitszustand

Wie Fieber kann auch Delirium verschiedene medizinische Ursachen haben:

• Infektion
• Dehydrierung durch zu geringe Flüssigkeitsaufnahme
• Elektrolytungleichgewicht
• Schlaganfall, Hirntumor oder Schädel-Hirn-Trauma
• Lungenentzündung
• Herzinfarkt
• Operation, als Folge der Narkose

Wie kann der Arzt die Ursache eines Delirs feststellen? Durch eine körperliche Untersuchung, ein Gespräch mit jemandem, der die betroffene Person kennt und vielleicht etwas über die Ursache der Symptome weiß, die Ergebnisse von Laboruntersuchungen und eine Überprüfung der Krankengeschichte der betroffenen Person. In manchen Fällen muss der Arzt die Person mehrmals im Laufe eines oder mehrerer Tage untersuchen, um die spezifische Ursache des Delirs festzustellen (oder um zu entscheiden, ob die Diagnose Delirium tatsächlich die richtige ist). Ein Delirium kann durch mehr als einen Faktor verursacht werden; wenn z. B. eine alkoholabhängige Person eine Infektion entwickelt und während des Fiebers keinen Alkohol trinkt, kann das Delirium dieser Person sowohl durch das Fieber als auch durch den Schüttelfrost verursacht werden.

Behandlung des Delirs

In den meisten Fällen zielt die Behandlung des Delirs auf neurologische Faktoren ab: Behandlung der Grunderkrankung oder des Substanzkonsums, die das Gehirn beeinträchtigen und zum Delirium führen. In den meisten Fällen endet das Delirium, sobald sich der Gesundheitszustand bessert oder die Abhängigkeit bzw. der Substanzkonsum aufhört. In einigen Fällen kann es jedoch Tage dauern, bis die Behandlung des zugrunde liegenden medizinischen Problems (z. B. die Gabe von Antibiotika zur Behandlung einer bakteriellen Lungenentzündung) das Delirium beeinflusst; in anderen Fällen, z. B. bei Menschen, die kurz vor dem Tod stehen, sind die Ärzte möglicherweise nicht in der Lage, die zugrunde liegende Ursache des Delirs zu behandeln. Zur vorübergehenden Linderung können dem Patienten antipsychotische Medikamente verabreicht werden, in der Regel Haloperidol oder Risperidon. Tatsächlich haben Studien gezeigt, dass die präventive Gabe von Haloperidol bei älteren Patienten, die sich einer Operation unterziehen müssen, die Schwere und Dauer des postoperativen Delirs verringern kann.

Die Behandlung kann auch auf psychologische und soziale Faktoren abzielen. Solche Maßnahmen für Menschen mit Delirium umfassen:

• Versorgung mit Hörgeräten oder Brillen zur Behebung von Sinnes- und Wahrnehmungsbeeinträchtigungen
• Dem Betroffenen beibringen, sich auf das Hier und Jetzt zu konzentrieren, indem man ihm Uhren und Kalender oder andere Hilfsmittel zur Verfügung stellt, die gut sichtbar sind, und ihn ermutigen, diese zu benutzen
• Schaffung einer stimulierenden Umgebung, z.B. durch geeignete Beleuchtung und Reduzierung von unnötigem Lärm
• Sicherstellen, dass die betroffene Person Nahrung und Wärme erhält
• Die Umgebung sicher gestalten, indem Gegenstände, mit denen die Person sich selbst oder andere verletzen könnte, aus dem Weg geräumt werden
• Information der Personen, die mit der betroffenen Person in Kontakt kommen (z.B. Heimpersonal, Freunde und Familienangehörige) über den Zustand, mögliche Probleme und deren Lösung.